Odsłon: 11

Mann Gulch 1949: gdy sytuacja przestaje pasować do wyuczonych odpowiedzi

Disclaimer:
Ten materiał powstał na podstawie dostępnych źródeł (raporty, opracowania, relacje). W części stanowi próbę kreatywnej analizy mechanizmów ludzkich i instytucjonalnych nawyków (m.in. w duchu książki Charlesa Duhigga Siła nawyku). Celem jest refleksja i inspiracja do działań, które pomagają unikać podobnych tragedii.

5 sierpnia 1949 r. w Mann Gulch w Montanie zginęło trzynastu strażaków. Z szesnastu ludzi znajdujących się w wąwozie przeżyło trzech. Wydarzenie analizowano zarówno jako problem dynamiki pożaru terenowego, jak i przykład rozpadu wspólnego rozumienia sytuacji w zespole.

Po Charleston wiemy, że konsekwencja nie zawsze oznacza skuteczność. Mann Gulch dopisuje trudniejsze pytanie: jak zespół rozpozna i wykona potrzebną zmianę, jeśli nowy sposób działania nie przypomina niczego, co dotąd ćwiczył?

Badacze na stromym, wypalonym zboczu Mann Gulch w 1949 r

Badacze na stromym, wypalonym zboczu Mann Gulch w 1949 r. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).

Opis zdarzenia: dwa kadry

Kadr 1: zadanie zmienia się w walkę o przetrwanie. Grupa strażaków spadochronowych połączyła się na miejscu ze strażnikiem leśnym. Rozwój pożaru, wiatr, palna roślinność i strome zbocza doprowadziły do sytuacji, w której zwykłe wycofanie stało się dramatycznym wyścigiem. Analiza Richarda Rothermela pokazuje, jak gwałtownie kurczył się dostępny czas.

Kadr 2: rozwiązanie dowódcy nie staje się wspólnym działaniem. Wag Dodge rozpalił przed sobą ogień, a następnie schronił się na wypalonym fragmencie terenu i przeżył. Dwaj inni ludzie uratowali się, docierając inną drogą przez grzbiet. Pozostali nie skorzystali z rozwiązania Dodge’a. Motywy poszczególnych ludzi i dostępność tej drogi ocalenia dla każdego z nich pozostają niepewne. Wyjaśnienie ich decyzji wymaga uwzględnienia różnych możliwych przyczyn oraz warunków, w jakich się znajdowali.

Mapa przebiegu zdarzeń i dróg ucieczki w Mann Gulch

Mapa przebiegu zdarzeń i dróg ucieczki w Mann Gulch. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).

Fakty w 60 sekund

  • Data: 5 sierpnia 1949 r.
  • Miejsce: Mann Gulch, Montana, USA.
  • Bilans: trzynastu zabitych: dwunastu strażaków spadochronowych i strażnik leśny; trzech ocalałych.
  • Istotne warunki: szybki rozwój pożaru terenowego, strome zbocze i bardzo mały margines czasu.
  • Dwie perspektywy badawcze: rekonstrukcja pożaru przez US Forest Service oraz analiza organizacyjna Karla E. Weicka.

Co było charakterystyczne w przebiegu

O możliwości ucieczki decyduje relacja między szybkością pożaru, drogą i czasem przemieszczania człowieka. Na stromym terenie margines ten może zanikać bardzo szybko. Ocena szans przeżycia wymaga uwzględnienia tych fizycznych ograniczeń obok sprawności ludzi. Ogień rozpalony przez Dodge’a opisujemy jako element historii zdarzenia. Samodzielne improwizowanie podobnego działania byłoby niebezpiecznym wnioskiem z tej relacji. Taktyka pożarów terenowych wymaga specjalistycznego szkolenia, rozpoznania i właściwych procedur.

Nawyki zwiększające ryzyko i nawyki ochronne

Pojęcie serii (12): sztywność poznawcza w sytuacji krytycznej

Sztywność poznawcza w sytuacji krytycznej to w naszej serii trudność z porzuceniem wyuczonego sposobu rozumienia i działania, kiedy warunki już się zmieniły. #11 dotyczył trwania przy planie; #12 pyta, czy potrafimy w ogóle wspólnie zbudować nowy obraz sytuacji. Karl Weick analizował Mann Gulch w kategoriach załamania nadawania sensu wydarzeniom oraz struktury ról. Weick przedstawia organizacyjną interpretację materiału historycznego. Jej zakres obejmuje mechanizmy działania zespołu, przy ograniczonej wiedzy o myślach poszczególnych ofiar. Fizyczny przebieg pożaru wyjaśniają odrębne badania rekonstrukcyjne.

Poniższe pętle opracowaliśmy z myślą o refleksji i ćwiczeniach współczesnych zespołów. Ich zastosowanie ogranicza się do analizy proponowanych zachowań; motywy poszczególnych uczestników historycznego zdarzenia wymagają osobnych ustaleń źródłowych.

1) Pętla jednostki: znajoma odpowiedź na coraz większe zagrożenie

  • Bodziec: Sytuacja gwałtownie się pogarsza.
  • Pragnienie: Odzyskać kontrolę i przeżyć.
  • Rutyna: Wykonać najbardziej dostępny, znany schemat, choć sytuacja przestała do niego pasować.
  • Nagroda: Natychmiastowe poczucie, że robi się coś zrozumiałego.

Inna rutyna: W szkoleniu łączyć wykonanie schematu z rozpoznawaniem granic jego stosowania. Wcześniej przygotowane kompetencje dają podstawę do zmiany działania również wtedy, gdy pod presją trudno znaleźć nowe rozwiązanie.

2) Pętla zespołu: zgoda pozorna zamiast wspólnego rozumienia

  • Bodziec: Pojawia się nieoczekiwany, trudny do zrozumienia komunikat.
  • Pragnienie: Wiedzieć, co robić i na kim polegać.
  • Rutyna: Zakładać, że samo wydanie polecenia oznacza wspólne rozumienie.
  • Nagroda: Pozorne zamknięcie komunikacji.

Inna rutyna: Tam, gdzie czas i warunki na to pozwalają, ćwiczyć krótkie potwierdzenie rozumienia i jasny podział ról. Zaufanie, wspólny język i znajomość możliwości zespołu budować wcześniej, w codziennej pracy.

Od refleksji do zmiany nawyku

Modele pętli opracowaliśmy na potrzeby dzisiejszego szkolenia. Rekonstrukcja świadomych kalkulacji poległych pozostaje poza zakresem tych propozycji. Duhigg pomaga pytać o wyuczone odpowiedzi, a Weick o ich zależność od zespołu i wspólnej orientacji. Nawykiem kluczowym może być omawianie po ćwiczeniu chwili, w której plan przestał pasować. Małym zwycięstwem będzie wcześniejsze rozpoznanie takiej chwili podczas następnego ćwiczenia. Właśnie po tym oceniajmy postęp zespołu, zachowując ostrożność wobec efektownych improwizacji.

Co możemy z tego wziąć dziś

  1. Łączmy ćwiczenie sekwencji czynności z rozpoznawaniem zmian sytuacji, które wymagają innej reakcji.
  2. Budujmy wspólny język i znajomość ról przed działaniem; nie zakładajmy, że powstaną samoczynnie pod presją.
  3. Rozpatrujmy osobno fizyczne ograniczenia zdarzenia i interpretacje zachowania ludzi.
  4. Po ćwiczeniu pytajmy, kiedy zmieniło się rozumienie sytuacji i czy wszyscy członkowie zespołu mogli za tą zmianą podążyć.

3 pytania do refleksji

  1. Po czym rozpoznamy, że wyuczony schemat już nie odpowiada warunkom?
  2. Czy zespół rozumie sens kluczowych poleceń, czy zna tylko ich brzmienie?
  3. Który element wspólnego przygotowania wymaga powtórzenia w zmienionym scenariuszu?

Pojęcia serii: stan na dziś

Narzędzia przekrojowe: złota zasada zmiany nawyku oraz nawyk kluczowy. Wprowadzono je wcześniej bez numerów; zachowujemy dotychczasową numerację od #1 do #12.

Słownik porządkuje pojęcia rozwijane w kolejnych odcinkach. Łączy inspiracje książką Duhigga z innymi źródłami i określeniami przyjętymi w tej serii. Opis wydarzeń opieramy na materiałach historycznych, a modele zachowania przedstawiamy jako własne propozycje do refleksji.

Źródła i dalsza lektura

  1. R.C. Rothermel, Mann Gulch Fire: A Race That Couldn’t Be Won (US Forest Service, 1993).
  2. US Forest Service, Fire Sciences Laboratory: badania Mann Gulch.
  3. K.E. Weick, The Collapse of Sensemaking in Organizations: The Mann Gulch Disaster (1993), Administrative Science Quarterly 38(4), 628-652: tekst pracy.
  4. W. Wood, D. Rünger, Psychology of Habit (2016): przegląd badań nad nawykami.
  5. K.E. Weick, Mann Gulch Revisited (2024): ponowna analiza roli improwizacji.
  6. Charles Duhigg, Siła nawyku / The Power of Habit, zwłaszcza rozdziały 1-4 i 6; przewodnik wydawcy do książki. Z książki czerpiemy sposób opisywania nawyków. Ustalenia dotyczące zdarzenia pochodzą z osobno wskazanych źródeł historycznych i technicznych.

Menu