Odsłon: 13

Charleston 2007: kiedy dalsze działanie wymaga zmiany planu

Disclaimer:
Ten materiał powstał na podstawie dostępnych źródeł (raporty, opracowania, relacje). W części stanowi próbę kreatywnej analizy mechanizmów ludzkich i instytucjonalnych nawyków (m.in. w duchu książki Charlesa Duhigga Siła nawyku). Celem jest refleksja i inspiracja do działań, które pomagają unikać podobnych tragedii.

18 czerwca 2007 r. w pożarze Sofa Super Store w Charleston zginęło dziewięciu strażaków. Rozległy obiekt handlowo-magazynowy, duża ilość palnego wyposażenia i gwałtowne pogorszenie warunków stworzyły śmiertelne zagrożenie. Późniejsze badania NIST oraz dochodzenie NIOSH wskazały konkretne problemy techniczne i organizacyjne, które wpłynęły na trudność działań i przebieg tragedii.

Po Grenfell pytaliśmy, kto widzi całość. Teraz dodajemy kolejne pytanie: czy osoba odpowiedzialna potrafi zmienić plan, gdy nowe informacje przeczą jego założeniom? To kolejny etap rozmowy o nawykach organizacji.

Teren Sofa Super Store po pożarze, widok od strony parkingu

Teren Sofa Super Store po pożarze, widok od strony parkingu. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).

Opis zdarzenia: dwa kadry

Kadr 1: obiekt ukrywa skalę zagrożenia. Pożar objął układ połączonych przestrzeni sklepu i zaplecza. Znaczne obciążenie ogniowe meblami oraz brak instalacji tryskaczowej sprzyjały rozwojowi zdarzenia. Obraz widoczny z jednego miejsca nie dawał pełnej odpowiedzi na pytanie o warunki w całym budynku.

Kadr 2: warunki zmieniają się szybciej niż obraz sytuacji. Badanie NIST wykazało istotną rolę napływu powietrza po wybiciu okien w gwałtownym rozwoju pożaru. W działaniach równolegle znaczenie miały dowodzenie, łączność i kontrola położenia strażaków. Raport NIOSH opisuje potrzebę oceny ryzyka i koordynacji. Wyjaśnienie tragedii wymaga łącznego rozpatrzenia tych uwarunkowań oraz decyzji podejmowanych na różnych poziomach.

Północna część budynku Sofa Super Store po pożarze

Północna część budynku Sofa Super Store po pożarze. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).

Fakty w 60 sekund

  • Data: 18 czerwca 2007 r.
  • Miejsce: Sofa Super Store, 1807 Savannah Highway, Charleston, Karolina Południowa.
  • Ofiary: dziewięciu strażaków Charleston Fire Department.
  • Czynniki fizyczne: duża ilość paliwa, rozległe połączone przestrzenie, zmiany dopływu powietrza i brak tryskaczy.
  • Źródła techniczne: końcowe badanie NIST SP 1118 (2011) i raport NIOSH F2007-18.

Co było charakterystyczne w przebiegu

Ilość paliwa i dopływ tlenu wspólnie wpływają na rozwój pożaru. Dlatego zmiana otworów może zmienić warunki wewnątrz, a działania wentylacyjne wymagają rozpoznania i koordynacji z innymi działaniami. Badanie wyjaśnia tę zależność fizyczną. Jej zastosowanie podczas akcji wymaga przygotowania taktycznego i oceny konkretnych warunków. Bez aktualnych informacji o budynku, ludziach i rozwoju zdarzenia trudniej ocenić, czy wcześniejszy plan nadal ma sens.

Nawyki zwiększające ryzyko i nawyki ochronne

Pojęcie serii (11): presja kontynuacji działania

Presja kontynuacji działania to określenie używane tu na skłonność do podtrzymywania obranego kierunku dlatego, że już zaangażowaliśmy czas, ludzi i wysiłek. Wykorzystujemy ten przypadek do przeglądu dzisiejszych rutyn dowodzenia. Odtworzenie myśli poległych strażaków wymagałoby indywidualnych danych wykraczających poza tę analizę. W odróżnieniu od #6, gdzie wcześniejszy sukces mógł usypiać czujność, #11 dotyczy decyzji podejmowanej już w trakcie działania: czy nowe dane rzeczywiście mogą zmienić plan?

Poniższe pętle opracowaliśmy z myślą o refleksji i ćwiczeniach współczesnych zespołów. Ich zastosowanie ogranicza się do analizy proponowanych zachowań; motywy poszczególnych uczestników historycznego zdarzenia wymagają osobnych ustaleń źródłowych.

1) Pętla zadania: więcej tego samego

  • Bodziec: Dotychczasowe działanie nie przynosi oczekiwanego efektu.
  • Pragnienie: Wreszcie osiągnąć cel i nie zmarnować wysiłku.
  • Rutyna: Wzmacniać ten sam sposób działania bez ponownego sprawdzenia założeń.
  • Nagroda: Poczucie postępu i konsekwencji, nawet bez poprawy wyniku.

Inna rutyna: Uzgodnić wcześniej, jakie obserwacje uruchamiają ponowną ocenę i meldunek. Nie czekać, aż samo wyczerpanie zasobów wymusi zmianę.

2) Pętla dowodzenia: meldunek podtrzymuje raz przyjęty obraz

  • Bodziec: Napływa kolejna informacja z odcinka działań.
  • Pragnienie: Utrzymać czytelny obraz i kontrolę.
  • Rutyna: Włączać nowe dane w stary plan, pomijając informacje, które mu przeczą.
  • Nagroda: Spójna opowieść o sytuacji i brak trudnej korekty.

Inna rutyna: Wprowadzić do oceny krótkie pytanie: „Co zmieniło się od poprzedniej decyzji?”. Informacja sprzeczna z planem powinna znaleźć się w meldunku i uruchomić ponowną ocenę założeń.

Od refleksji do zmiany nawyku

Nawyk kluczowy to w tym modelu powtarzalna aktualizacja obrazu sytuacji, szczególnie po istotnej zmianie warunków. W duchu złotej zasady zachowujemy potrzebę skutecznego działania, lecz zastępujemy automatyczne dokładanie wysiłku świadomym sprawdzeniem planu. Podobnie jak przy testach opisanych w Deepwater Horizon, otrzymana informacja powinna wpływać na decyzję.

Co możemy z tego wziąć dziś

  1. W ćwiczeniach oceniajmy wykonanie planu oraz moment i jakość jego uzasadnionej zmiany.
  2. Meldunki o postępie zadania uzupełniajmy o pogorszenie warunków i obszary niepewności.
  3. Traktujmy stan powietrza, paliwa i otworów jako powiązany układ; koordynacja ma znaczenie dla warunków wewnętrznych.
  4. Doceniajmy uzasadnioną korektę planu lub zakończenie nieadekwatnego działania jako odpowiedzialną decyzję. Zespół powinien mieć pewność, że taka zmiana zostanie oceniona na podstawie warunków i przesłanek, które za nią stały.

3 pytania do refleksji

  1. Jaka informacja musiałaby pojawić się, żebyśmy zmienili obecny plan?
  2. Czy podwładny może przekazać wiadomość sprzeczną z oceną przełożonego bez obawy przed zlekceważeniem?
  3. Czy na ostatnim ćwiczeniu nagrodziliśmy rozsądną zmianę decyzji, czy tylko uporczywe dokończenie zadania?

Pojęcia serii: stan na dziś

Narzędzia przekrojowe: złota zasada zmiany nawyku oraz nawyk kluczowy. Wprowadzono je wcześniej bez numerów; zachowujemy dotychczasową numerację od #1 do #12.

Słownik porządkuje pojęcia rozwijane w kolejnych odcinkach. Łączy inspiracje książką Duhigga z innymi źródłami i określeniami przyjętymi w tej serii. Opis wydarzeń opieramy na materiałach historycznych, a modele zachowania przedstawiamy jako własne propozycje do refleksji.

Źródła i dalsza lektura

  1. NIST SP 1118, tom I (2011): końcowe badanie techniczne pożaru Sofa Super Store.
  2. NIOSH F2007-18: raport o śmierci dziewięciu strażaków.
  3. City of Charleston: opis i dane raportu zespołu oceny po zdarzeniu.
  4. Charles Duhigg, Siła nawyku / The Power of Habit, zwłaszcza rozdziały 1-4 i 6; przewodnik wydawcy do książki. Z książki czerpiemy sposób opisywania nawyków. Ustalenia dotyczące zdarzenia pochodzą z osobno wskazanych źródeł historycznych i technicznych.

Menu