Wielki Pożar Londynu 1666: kiedy całe miasto przyzwyczaja się do ryzyka
Disclaimer:
Ten materiał powstał na podstawie dostępnych źródeł (raporty, opracowania, relacje). W części stanowi próbę kreatywnej analizy mechanizmów ludzkich i instytucjonalnych nawyków (m.in. w duchu książki Charlesa Duhigga Siła nawyku). Celem jest refleksja i inspiracja do działań, które pomagają unikać podobnych tragedii.
2 września 1666 r. w piekarni Thomasa Farrinera przy Pudding Lane rozpoczął się pożar, który przez cztery dni zmienił znaczną część Londynu w pogorzelisko. Ogień zniszczył tysiące domów, dziesiątki kościołów i budynków publicznych. Około 100 tysięcy osób zostało bez dachu nad głową.
Najważniejsza lekcja nie dotyczy jednak jednej iskry. Londyn był systemem od dawna podatnym na katastrofę: ciasna zabudowa, drewniane domy, palne pokrycia, wąskie ulice, magazyny materiałów łatwopalnych, susza i silny wiatr. Każdy element osobno był znany. Razem stworzyły gotową drogę dla ognia.
Wielki Pożar Londynu widziany od strony Tamizy, obraz z epoki. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).
Opis zdarzenia - dwa kadry
Kadr 1: mały ogień trafia na przygotowany system. W gęsto zabudowanym mieście ogień szybko przechodził z budynku na budynek. Silny wiatr przenosił żar i płonące fragmenty konstrukcji, a ciasne ulice utrudniały działania.
Kadr 2: katastrofa odsłania dług bezpieczeństwa. Przez lata miasto rozwijało się szybciej niż jego zdolność do kontrolowania ryzyka. Rozwiązania wygodne w zwykłym dniu zwiększały podatność podczas zdarzenia ekstremalnego.
Mapa zniszczeń po Wielkim Pożarze Londynu, obszar spalony zaznaczono kolorem różowym. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).
Fakty w 60 sekund
- Data: 02.09.1666
- Miejsce: Londyn, okolice Pudding Lane
- Czas trwania: cztery dni
- Skala: około czterech piątych City of London
- Skutek społeczny: około 100 000 osób bez dachu nad głową
Pojęcie serii (8): błąd normalności
Błąd normalności sprawia, że zakładamy, iż przyszłość będzie przypominać spokojną przeszłość. Jeżeli coś działało przez lata, łatwo uznać, że będzie działać dalej - nawet gdy podatności narastają. Brak katastrofy nie jest dowodem bezpieczeństwa. Czasami oznacza tylko, że system nie został jeszcze wystawiony na odpowiednio trudny test.
Pętla nawyku organizacji
- Bodziec: stare, powszechnie znane zagrożenia
- Pragnienie: zachować wygodę i ciągłość działania
- Rutyna: tolerowanie podatności i odkładanie zmian
- Nagroda: brak kosztów i kolejny spokojny dzień
Co możemy z tego wziąć dziś
- Oddzielajmy przyczynę zapłonu od warunków, które decydują o skali zdarzenia.
- Regularnie szukajmy starych podatności, które stały się niewidzialne.
- Sprawdzajmy system także dla scenariuszy trudniejszych niż te, których dotąd doświadczyliśmy.
Pytania
- Jakie ryzyko jest już tak stare i normalne, że przestaliśmy je zauważać?
- Czy brak wypadków wynika z odporności systemu, czy tylko z braku trudnego testu?
Źródła: